Probiotica

door Jeroen op woensdag 30 januari 2008 10:26
(update: zondag 2 maart 2008 10:52)

Bij een onderzoek naar de invloed van probiotica op pancreatitis (alvleesklierontsteking) zijn onlangs 33 patiënten overleden. Aldus meldde het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht in een voorpublicatie van het onderzoek. Paniek in Nederland. Maar volgens de statistiek is dit wat je kon verwachten. Interessanter is de verdeling van de slachtoffers. Hoezo Radio zocht naar een verklaring, wat een beetje giswerk blijft omdat de officiële publicatie nog niet heeft plaatsgevonden.

In de darm wonen zo'n 400 verschillende bacteriën. Door een ontsteking kunnen deze op plaatsen binnen het lichaam komen waar ze niet horen. De klassieke behandeling van een acute pancreatitis bestaat uit een lokale injectie met antibiotica dat alle, ook de 'goede' bacteriën doodt. De werking van de darm komt volledig stil te liggen en de patiënt kan overlijden aan de complicaties hiervan. De te testen probiotica-behandeling bestaat uit het toedienen van een combinatie van zes bacteriestammen die de darmbewegingen weer moeten activeren.

Invitro proeven (buiten het lichaam) en dierproeven met afzonderlijke stammen leverde gunstige resultaten, maar zes stammen samen zijn nooit onderzocht, terwijl het aannemelijk is dat ze een effect op elkaar hebben (veranderende verhoudingen). Toch kiezen de onderzoekers er in dit onderzoek voor per dag 10 miljard bacteriën aan te brengt op een plaats waar al heel wat aan de hand is.

Alvleesklierontsteking is een zeer ernstige aandoening waaraan wereldwijd (de aantallen zijn per land vrij constant) ongeveer 10% van de patiënten overlijdt. Op een onderzoek onder 298 proefpersonen is een sterftecijfer van 33 dus niet heel uitzonderlijk. Je hoop op een lager aantal, je bent immers opzoek naar een medicijn, maar schokkend is het niet. In eerste instantie. De vragen doen zich voor als we naar de details kijken.

Het onderzoek is dubbelblind uitgevoerd: zowel patiënt als arts weten niet of de patiënt de probiotica of een placebo ontvangt als aanvulling op de gangbare behandeling. Kijken we naar de verdeling dan zijn er 24 slachtoffers te betreuren in de probiotica-groep, en 9 slachtoffers in de placebo-groep. Statistisch gezien kan dit geen toeval zijn. Het aantal doden in de probiotica-groep is hoger dan verwacht, maar daar tegenover staat dat het aantal sterfgevallen in de placebo-groep uitzonderlijk laag is. Hebben we de eerste placebo gevonden die werkt? Onzin natuurlijk.

In de controlegroep zijn maar 9 patiënten overleden terwijl je er 15 kon verwachten. De kans hierop bij een a-selecte verdeling is < 0.3%. En dan noemen wij mensen het geen toeval meer. Interessant is het te kijken hoe de patiënten worden verdeeld over de beide groepen. Bij veel niet-medische onderzoeken gebeurt dit willekeurig. Bij grote aantallen kunnen je er dan vanuit gaan dat beide populaties ongeveer gelijk zijn qua opbouw (geslacht, leeftijd, etc.). Voor medisch onderzoek is dit relatief duur, soms onhaalbaar en willen we echter graag meer zekerheid dat de zaken waarvan we denken dat ze invloed hebben op het onderzoek, evenredig verdeelt worden. Vaak wordt er dan een weging meegenomen. We zoeken paren van vergelijkbare proefpersonen (bv twee mannen in de leeftijd van ca. 30) en bepalen tussen deze twee willekeurig wie in de testgroep en wie in de controlegroep komt.

Zoals gezegd is alvleesklierontsteking een zeer ernstige aandoening. Er zijn slechts een beperkt aantal patiënten (3000 per jaar in Nederland) en deze komen op niet te voorspellen tijdstippen, dag en nacht, een ziekenhuis binnen. De ene zieker dan de andere. Hierdoor is een verdeling op basis van paren lastig. patiënten worden daarom meestal ingedeeld op basis van een puntensysteem die de 'ziekheid' van een patiënt moet vertegenwoordigen, ook we de baseline genoemd. Hoe was de patient er aan toe voor de behandeling? Hierbij kunnen niet meteen zichtbare aandoeningen van de patiënt over het hoofd gezien zijn, wat de resultaten van een groep negatief kan beïnvloedden.

Om risico's te voorkomen wordt er op enkele tijdstippen een tussenmeting gedaan. Zou in de probiotica groep bijvoorbeeld een zeer hoog aantal sterfgevallen zichtbaar zijn, dan is het onderzoek onethisch en wordt het stopgezet. Zou het resultaten zeer gunstig zijn, dan is het onethisch de controlegroep te onthouden van medicijnen en wordt het onderzoek ook beëindigd.

De vraag is hoe is de optelsom is van de factoren die meetellen in de verdeling. Zeker omdat er gesproken wordt over 6 patiënten met een afstervende darm in de probioticagroep. Was dat bij aanvang onderzoek al? Zo nee, dan is waarschijnlijk het middel slecht. Zo ja, dan is de loting waarschijnlijk slecht uitgevallen: 24 doden – 6 veroorzaakt door een afstervende darm = 18, wat in de buurt komt van het gemiddelde van 15.

Zoals gezegd is het artikel nog niet openbaar en blijft het giswerk. Maar het zou goed kunnen zijn dat voor aanvang het onderzoek al ten dode was opgeschreven door een onwillekeurige verdeling.